Abrechnung nach EBM
Hinter jeder ärztlichen Leistung steckt nicht nur medizinisches Wissen, sondern auch ein komplexes Abrechnungssystem. In deutschen Arztpraxen regelt der Einheitliche Bewertungsmaßstab – kurz EBM – wie Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Für Patienten ist das meist unsichtbar. Für Ärzte und Praxisteams ist es tägliche Realität – und eine Materie, die erheblichen Einfluss auf die wirtschaftliche Stabilität einer Praxis hat. Wer den EBM nicht versteht oder falsch anwendet, verschenkt Honorar oder riskiert Rückforderungen. Beides ist vermeidbar – mit dem richtigen Grundverständnis.
Was ist der EBM und wie funktioniert er?
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist das zentrale Vergütungssystem für vertragsärztliche Leistungen in Deutschland. Er legt fest, welche ärztlichen Leistungen mit welchem Punktwert bewertet werden – von der einfachen Beratung über die Blutabnahme bis hin zu spezialisierten Untersuchungen wie dem Langzeit-EKG oder dem Lungenfunktionstest.
Jede Leistung im EBM ist mit einer fünfstelligen Ziffer – der sogenannten GOP, also Gebührenordnungsposition – versehen. Hinter jeder GOP steckt ein Punktwert, der multipliziert mit dem aktuellen Orientierungspunktwert den Eurobetrag ergibt, den eine Praxis für diese Leistung erhält. Der Orientierungspunktwert wird jährlich zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband verhandelt.
In der Allgemeinmedizin und der Inneren Medizin bildet der EBM den Rahmen für nahezu jede Leistung, die gegenüber gesetzlich Versicherten erbracht wird. Privatpatienten werden hingegen nach der Gebührenordnung für Ärzte – kurz GOÄ – abgerechnet, die ein völlig anderes System darstellt.
Grundpauschalen und Versichertenpauschalen
Ein zentrales Element des EBM sind die Pauschalen. Anders als eine reine Einzelleistungsvergütung – bei der jede einzelne Maßnahme separat abgerechnet wird – bündelt der EBM viele Grundleistungen in Pauschalen, die einmal pro Quartal je Patient abgerechnet werden können.
Die Versichertenpauschale gilt für Hausärzte und deckt die grundlegende Betreuung im Quartal ab – Gespräch, Untersuchung, Koordination. Daneben gibt es spezifische Pauschalen für Chronikerprogramme, für die Betreuung pflegebedürftiger Patienten und für besondere Altersgruppen. Wer diese Pauschalen kennt und korrekt ansetzt, legt den wirtschaftlichen Grundstein der Praxis.
Neben den Pauschalen gibt es zahlreiche Einzelleistungen, die zusätzlich abgerechnet werden können – wenn sie tatsächlich erbracht wurden und die jeweiligen Voraussetzungen erfüllt sind. Das EKG, die Laboruntersuchung, der Gesundheitscheck oder die Langzeit-Blutdruckmessung sind typische Beispiele aus dem Praxisalltag eines Internisten oder Hausarztes.
Budgets und Mengenbegrenzung
Ein oft unterschätzter Aspekt des EBM: Nicht jede abgerechnete Leistung wird auch vollständig vergütet. Das Kassenarztsystem arbeitet mit Budgets – sogenannten Regelleistungsvolumina –, die pro Praxis und Quartal festgelegt werden. Wer über dieses Budget hinaus abrechnet, bekommt die überschießenden Leistungen nur zu einem reduzierten Preis oder gar nicht vergütet.
Das führt zu einer paradoxen Situation: Eine Praxis, die viele Patienten gut versorgt, kann an ihre Budgetgrenze stoßen – und für zusätzliche Leistungen kaum noch Honorar erhalten. Dieses System ist politisch umstritten, aber für Praxisinhaber eine wirtschaftliche Realität, die aktiv gesteuert werden muss.
Typische Abrechnungsfehler und wie man sie vermeidet
Die häufigsten Probleme bei der EBM-Abrechnung entstehen nicht aus böser Absicht, sondern aus Unkenntnis oder Unachtsamkeit. Einige typische Fehlerquellen:
- Doppelabrechnung: Leistungen, die in einer Pauschale bereits enthalten sind, werden zusätzlich als Einzelleistung abgerechnet – das führt zu Rückforderungen
- Fehlende Dokumentation: Eine Leistung wurde erbracht, aber nicht oder nicht ausreichend dokumentiert – ohne Dokumentation gilt die Leistung als nicht erbracht
- Falsche GOP: Die falsche Gebührenordnungsposition wird angesetzt, weil die Voraussetzungen nicht genau bekannt sind
- Vergessene Leistungen: Erbrachte Leistungen werden schlicht nicht abgerechnet – besonders bei Zusatzleistungen wie Impfungen, Wundversorgung oder Langzeituntersuchungen
- Quartalsübergreifende Fehler: Leistungen, die nur einmal pro Quartal abgerechnet werden dürfen, werden versehentlich doppelt angesetzt
Ein gut konfiguriertes Praxissoftwaresystem kann viele dieser Fehler automatisch abfangen – durch Warnhinweise, Plausibilitätsprüfungen und voreingestellte Abrechnungsregeln. Trotzdem bleibt das Grundverständnis der menschlichen Seite unverzichtbar.
EBM und Vorsorgeuntersuchungen
Ein besonders praxisrelevanter Bereich im EBM ist die Abrechnung von Vorsorgeuntersuchungen. Der Check-up 35 – die gesetzliche Gesundheitsuntersuchung für alle Versicherten ab 35 Jahren – hat eine eigene GOP und beinhaltet eine definierte Leistungsstruktur: Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchung mit Blutbild, Blutfetten und Blutzucker sowie Beratung.
Auch die Langzeit-EKG-Auswertung, der Lungenfunktionstest oder die Sonographie der Bauchorgane haben eigene GOPs mit spezifischen Voraussetzungen. Wer diese Leistungen erbringt und abrechnen möchte, muss nicht nur die technische Durchführung beherrschen, sondern auch die Abrechnungsvoraussetzungen kennen – etwa ob eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung notwendig ist.
IGeL-Leistungen als Ergänzung
Nicht alles, was medizinisch sinnvoll ist, wird von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Individuelle Gesundheitsleistungen – kurz IGeL – sind Leistungen, die Patienten auf eigene Kosten in Anspruch nehmen können. Dazu gehören etwa erweiterte Krebsvorsorge, bestimmte Ultraschalluntersuchungen oder reisemedizinische Beratungen vor Reiseimpfungen.
IGeL-Leistungen müssen vor der Erbringung schriftlich vereinbart und nach der GOÄ abgerechnet werden. Sie dürfen nicht ohne ausdrückliche Zustimmung des Patienten durchgeführt werden – und Patienten müssen klar darüber informiert werden, dass sie die Kosten selbst tragen.
Für eine Hausarztpraxis oder ein MVZ sind IGeL-Leistungen eine Möglichkeit, das Leistungsangebot zu erweitern und wirtschaftlich zu ergänzen – solange sie transparent kommuniziert und medizinisch begründbar sind. Die Abrechnung nach EBM bleibt jedoch das Fundament der vertragsärztlichen Tätigkeit – komplex, aber erlernbar.
